Reportagem muito interessante, no New York Times

A Fala não paga, então a psiquiatria vira remédioterapia

No dia 05/03/11 esta entrevista muito boa foi publicada no New York Times com um psiquiatra sobre como hoje em dia acontecem as consultas. Esta é a realidade dos Estados Unidos, lá geralmente se faz psicoterapia (popularmente conhecida como terapia da fala) com um médico psiquiatra. Mas de qualquer forma pode nos fazer pensar sobre o assunto aqui no Brasil também, uma parte está traduzida abaixo, o restante pode ser lido na no site do jornal.

DOYLESTOWN, Pa. —Solitário com seu psiquiatra, o paciente confidenciou que o filho recém-nascido tinha sérios problemas de saúde, a mulher abalada gritava com ele e ele tinha voltado a beber. Com a vida e o segundo casamento desabando, o homem disse que precisava de ajuda.

Mas o psiquiatra, Dr. Donald Levin, fez o homem parar e disse: “Segura. Não sou seu terapeuta. Poderia ajustar suas medicações, mas não acho que seria apropriado”.

Como muitos dos 48 mil psiquiatras da nação [Estados Unidos], o Dr. Levin, em grande parte por causa das mudanças na forma de pagamento das companhias de seguro de saúde, não oferece mais terapia de fala, a forma de psiquiatria popularizada por Sigmund Freud que dominou a profissão por décadas. Em vez disso, ele receita drogas, normalmente depois de uma rápida consulta com cada paciente. E assim o Dr. Levin dispensou o paciente com uma indicação de um terapeuta mais barato e uma crise pessoal inexplorada e não resolvida.

A Medicina está mudando rapidamente nos Estados Unidos, de uma atividade pessoal para uma dominada por grandes grupos de hospitais e corporações, mas as novas eficiências são acompanhadas por uma perda de intimidade entre médicos e pacientes. E nenhuma especialidade perdeu mais profundamente que a psiquiatria.

Treinado como psiquiatra tradicional no Michael Reese Hospital, um centro médico de Chicago que desde então fechou, Dr. Levin, de 68 anos de idade, abriu seu primeiro consultório em 1972, quando a terapia de fala estava no ápice.

Então, como muitos psiquiatras, ele tratava de 50 a 60 pacientes em sessões de 45 minutos cada, uma ou duas vezes por semana. Agora, como muitos dos colegas, ele trata 1.200 pessoas, na maioria em visitas de 15 minutos para ajustes nas medicações, encontros que às vezes acontecem em intervalos de meses. Então, ele conhecia a vida pessoal dos pacientes melhor que o de sua própria esposa; agora, ele em geral nem consegue lembrar os nomes. Então, o objetivo do médico era tornar os pacientes felizes e completos; agora, é apenas mantê-los funcionais.

O Dr. Levin achou a transição difícil. Ele agora resiste a ajudar pacientes apenas a gerenciar melhor suas vidas. “Tive que me treinar para não se interessar pelos problemas deles”, ele disse, “sem derrapar para o caminho de me tornar um semi-terapeuta”.

Consultas rápidas se tornaram comuns na psiquiatria, disse o Dr. Steven S. Sharfstein, um ex-presidente da Associação Americana de Psiquiatria e agora presidente e executivo-chefe do Sheppard Pratt Health System, o maior sistema de saúde comportamental de Maryland.

“É uma prática que nos faz lembrar do atendimento primário”, disse o Dr. Sharfstein. “Checam as pessoas; sacam o talão de receitas; pedem exames”.

Com o cabelo ralo, a barba cinza e os óculos sem armação, o Dr. Levin se parece muito com os psiquiatras que apareceram durante décadas nos cartuns da [revista] New Yorker. O escritório dele, que fica acima do salão de cabeleireiro canino Dog Daze em um subúrbio da Filadélfia, tem um par de cadeiras de couro, máscaras africanas e a cabeça de uma alce na parede. Mas não há divã, nem sofá; o Dr. Levin não tem tempo nem espaço para que os pacientes se deitem.

Num dia recente, um homem de 50 anos visitou o Dr. Levin para renovar as receitas da medicação, um encontro que durou cerca de 12 minutos.

Dois anos atrás, o homem desenvolveu artrite reumatóide e ficou profundamente deprimido. O médico da família receitou um antidepressivo, sem efeito. O homem tirou licença do trabalho em uma companhia de seguros, se recolheu ao porão e raramente saia de casa.

“Eu fiquei como um urso, hibernando”, ele disse.

Missing the Intrigue

O homem procurou por um psiquiatra que fizesse terapia de fala, que receitasse se fosse necessário e que aceitasse seu plano de saúde. Não encontrou. Decidiu-se pelo Dr. Levin, que o persuadiu a fazer terapia de fala com um psicólogo e gastou meses ajustando um mix de medicações que agora inclui diferentes antidepressivos e um antipsicótico. O homem eventualmente retornou ao trabalho e agora sai de casa para ir ao cinema e visitar amigos.

A recuperação do paciente foi gratificante para o Dr. Levin, mas a brevidade das consultas — como as de todos os pacientes — deixa o médico se sentindo incompleto.

“Tenho saudade do mistério e do enredo da psicoterapia”, ele disse. “Agora me sinto com um mecânico de Volkswagen”.

“Sou bom nisso”, o Dr. Levin disse “mas não há muito a aprender sobre as drogas. É como [o filme] ‘2001, Odisseia no Espaço’, onde você tinha Hal, o supercomputador, sobreposto ao macaco com o osso. Sinto agora que sou o macaco com o osso”.

A mudança, das terapias de fala para as drogas, varreu os consultórios e os hospitais, deixando muito psiquiatras mais velhos se sentindo infelizes e inadequados. Um pesquisa governamental de 2005 indica que apenas 11% dos psiquiatras oferecem terapia de fala para todos os pacientes, um número que vem caindo há muitos anos e caiu ainda mais desde então. Hospitais psiquiátricos que no passado ofereciam meses de terapia de fala agora dispensam os pacientes dias depois da internação, apenas com as pílulas.

Estudos recentes sugerem que a terapia de fala pode ser tão boa ou melhor que as drogas no tratamento da depressão, mas menos da metade dos pacientes deprimidos hoje recebe esse tipo de terapia, quando a vasta maioria tinha acesso 20 anos atrás. As políticas de reembolso das companhias de seguro, que desencorajam as terapias de fala, são parte da razão. Um psiquiatra pode receber 150 dólares por três visitas de 15 minutos apenas para prescrever medicação, comparados com 90 dólares por uma consulta de 45 minutos envolvendo a terapia de fala.

A competição que vem de psicólogos e assistentes sociais — que, ao contrário dos psiquiatras, não estudam Medicina, portanto podem cobrar mais barato — é a razão pela qual a terapia de fala tem um valor menor na tabela das seguradoras. Não existem provas de que os psiquiatras ofereçam uma terapia de fala de melhor qualidade que psicólogos ou assistentes sociais.

Naturalmente, existem milhares de psiquiatras que ainda oferecem terapia de fala para todos os pacientes, mas eles cuidam mais dos ricos, que pagam em dinheiro. Em Nova York, por exemplo, um seleto grupo de psiquiatras cobra 600 dólares por hora para tratar banqueiros de investimento e os psiquiatras pediátricos cobram 2 mil dólares ou mais apenas na avaliação inicial do paciente.

Quando começou na psiquiatria, o Dr. Levin fazia sua própria agenda e pagava a estudantes universitários para enviar as cobranças pelo correio. Mas, em 1985, ele começou em uma série de empregos em hospitais e não voltou a ter um consultório até 2000, quando ele e mais de uma dúzia de psiquiatras com os quais trabalhava ficaram chocados ao descobrir que as companhias de seguro não pagariam mais o que eles pretendiam receber por sessões de terapia de fala.

“De início, todos nós seguramos firme, alegando que tinhamos passado anos aprendendo o ofício da psicoterapia e que não abriríamos mão dele por causa da política de pagamento das seguradoras”, o Dr. Levin disse. “Mas, um a um, nós aceitamos que o ofício não era mais economicamente viável. A maioria de nós tinha filhos na universidade. E ter a renda reduzida dramaticamente foi um choque para nós. Levei pelo menos cinco anos para aceitar emocionalmente que eu nunca voltaria a fazer o que tinha feito antes, o que eu amava”.

Ele poderia ter aceito viver com menos dinheiro ou poderia ter dado tempo aos pacientes mesmo sem receber reembolso da seguradora mas, diz, “eu queria me aposentar com o mesmo estilo de vida que eu e minha mulher tinhamos tido pelos últimos 40 anos”.

“Ninguém quer ganhar menos ao evoluir em sua carreira”, ele disse, “você toparia?”.

O Dr. Levin não revelou qual é sua renda. Em 2009, a compensação média anual para psiquiatras foi de cerca de 190 mil dólares, de acordo com pesquisas de grupos médicos. Para manter a renda, os médicos geralmente respondem aos cortes impostos pelas seguradoras aumentando o volume dos serviços, mas os psiquiatras raramente recebem compensação pelo treinamento adicional que tiveram na escola. A maioria se daria melhor financeiramente escolhendo outras especialidades médicas.

A Dr. Louisa Lance, uma ex-colega do Dr. Levin, pratica a velha forma de psiquiatria em um consultório ao lado de casa, a 20 quilômetros do Dr. Levin. Ela gasta 90 minutos com novos pacientes e marca as consultas de retorno para durar 45 minutos. Todos recebem terapia de fala. Cortar a relação com as seguradoras foi ameaçador, já que significa depender apenas da propaganda boca-a-boca, em vez das indicações da rede de médicos da seguradora, disse a Dra. Lance, mas ela não consegue imaginar uma consulta de 15 minutos. Ela cobra 200 dólares pela maioria das consulta e vê menos pacientes em uma semana que o Dr. Levin em um dia.

“A medicação é importante”, ela disse, “mas é o relacionamento que faz as pessoas melhorarem”.

As tentativas iniciais do Dr. Levin de conseguir reembolso das seguradoras ou persuadir os clientes a cobrir a parte que lhes cabe do valor da consulta não foram bem sucedidas. As assistentes do consultório simpatizavam com o choro dos pacientes e não recebiam os pagamentos. Então, em 2004, ele pediu à esposa, Laura Levin — uma terapeuta de fala licenciada, por ser assistente social — que assumisse o lado “negócio” do consultório.

A senhora Levin criou um sistema de contabilidade, comprou poderosos computadores, pagou licença de uso de um programa de agendamento de um hospital próximo e contratou uma empresa de cobrança para lidar com as seguradoras e ligar para os pacientes, lembrando-os das consultas. Ela impôs uma série de taxas nos pacientes: 50 dólares por uma consulta perdida, 25 dólares pelo fax de uma nova receita e 10 dólares extras por não pagar em dia o que é devido.

Assim que o paciente chega, a senhora Levin pede o co-pagamento [parte que cabe ao paciente, acima do pago pela seguradora], que pode ser de até 50 dólares. Ela marca as consultas seguintes sem perguntar por datas e horários preferidos, ganhando os minutos preciosos que os pacientes usariam para consultar seus calendários. Se os pacientes disserem mais tarde que não podem comparecer às consultas marcadas, pagam por isso.

“O segredo é o volume”, ela disse, “se gastamos dois ou cinco minutos extras com cada um dos 40 pacientes do dia, isso significa que vamos ter mais duas horas de trabalho por dia. E não temos como fazê-lo”.

Ela diz que gostaria de dar mais de si, particularmente aos pacientes que claramente enfrentam problemas. Mas ela se disciplinou para manter as interações restritas às questões presentes. “A realidade é que não sou mais terapeuta, ela disse, em palavras que ecoaram as do marido.

O problema são os homens ou as mulheres?

A queixa principal dos solteiros e achar alguém para relacionamento, gostaria de dividir um texto do Contardo Calligaris sobre o assunto.

O nosso mal-estar amoroso

Faltam homens ou mulheres? E quem está querendo só pegação: os homens ou as mulheres?

NA SEMANA PASSADA, graças ao IBGE (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio, migre.me/1hb92), aprendemos que, em média, no país, há 105 homens solteiros por cada cem mulheres com o mesmo estado civil.

Claro, em cada Estado a situação é diferente. No Distrito Federal há mais solteiras do que solteiros, no Rio de Janeiro dá empate e Santa Catarina é o paraíso das mulheres (122 solteiros por cada cem solteiras). De qualquer forma, no Brasil como um todo, é impossível afirmar que "faltam homens no mercado".

A Folha, na última quinta (9/9), entrevistou algumas mulheres; uma delas comentou: pouco importa que haja mais homens do que mulheres, o problema é que os homens, depois de um encontro ou dois, dão "um chá de sumiço". Ou seja, pode haver muitos homens, mas eles só querem pegação.

No domingo passado, um leitor escreveu à ombudsman do jornal para protestar: segundo ele, quem não quer nada sério são as mulheres, que são "fúteis e fáceis", salvo quando o homem começa "a conversar sobre algo sério", aí ELAS dão o tal chá de sumiço.

Em suma, faltam homens ou mulheres? E, sobretudo, números à parte, quem está querendo só pegação: os homens ou as mulheres?

Acredito na queixa dos dois gêneros. Resta entender como é possível que a maioria tanto dos homens quanto das mulheres sonhe com relacionamentos fixos e duradouros, mas encontre quase sempre parceiros que querem apenas brincar por uma noite ou duas. Se homens e mulheres, em sua maioria, querem namorar firme, como é que eles não se encontram?

Haverá alguém (sempre há) para culpar nosso "lastimável" hedonismo -assim: todos esperamos "naturalmente" encontrar uma alma gêmea, mas a carne é fraca.

Homens e mulheres, desistimos da laboriosa construção de afetos nobres e duradouros para satisfazer nossa "vergonhosa" sede de prazeres imediatos.

Os ditos prazeres efêmeros nos frustram, e voltamos de nossas baladas (orgiásticas) lamentando a falta de afetos profundos e eternos.

Obviamente, esses afetos não podem vingar se passamos nosso tempo nas baladas, mas os homens preferem dizer que é por culpa das mulheres e as mulheres, que é por culpa dos homens: são sempre os outros que só querem pegação.

De fato, não acho que sejamos especialmente hedonistas. E o hedonismo não é necessário para entender o que acontece hoje entre homens e mulheres. Tomemos o exemplo de um jovem com quem conversei recentemente:

1) Com toda sinceridade, ele afirma procurar uma mulher com quem casar-se e constituir uma família.

2) Quando encontra uma mulher que ele preze, o jovem sofre os piores tormentos da dúvida: será que ela gostou de mim? Por que não liga, se ontem a gente se beijou? Por que ela leva tanto tempo para responder uma mensagem?

Essa mistura de espera frustrada com desilusão é, em muitos casos, a razão de seu pouco sucesso na procura de um amor, pois, diante das mulheres que lhe importam, ele ocupa, inevitavelmente, a posição humorística da insegurança insaciável: "Tudo bem, você gosta de mim, mas gosta quanto, exatamente?" Se uma mulher se afasta dele por causa desse comportamento, ele pensa que a mulher só queria pegação.

3) Quando, apesar dessa dificuldade, ele começa um namoro com uma mulher de quem ele gostou e que também gostou dele, muito rapidamente ele "descobre" que, de fato, essa nova companheira não é bem a mulher que ele queria.

4) Nessa altura, o jovem interrompe a relação, que nem teve tempo de se transformar num namoro, e a mulher interpreta a ruptura como prova de que ele só queria pegação.

Esse padrão de comportamento amoroso pode ser masculino ou feminino. Ele é típico da cultura urbana moderna, em que cada um precisa, desesperadamente, do apreço e do amor dos outros, mas, ao mesmo tempo, não quer se entregar para esses outros cujo amor ele implora.

Em suma, "ficamos" e "pegamos", mas sempre lamentando os amores assim perdidos, ou seja, procuramos e testamos ansiosamente o desejo dos outros por nós, mas sem lhes dar uma chance de pegar (e prender) nossa mão. Esse é o roteiro padrão de nosso mal-estar amoroso.

Para quem gosta de diagnóstico, é um roteiro que tem mais a ver com uma histeria sofrida do que com o hedonismo.

(texto publicado na Folha de São Paulo em 16 de setembro de 2010)

Dona de si

Achei interessante o texto da Danuza Leão publicado na Folha de São Paulo hoje, vejam se não faz sentido!

E pensa que não há nada melhor do que poder fazer exatamente

tudo o que quer, na hora em que quer

TEM DIAS que você acorda que sei lá. Não aconteceu nada que te aborrecesse, nenhum problema à vista, tudo bem em todos os sentidos -os normais- e você está péssima. Para começar, não consegue levantar da cama, e nela ficaria o dia inteiro, a vida inteira, a troco de nada. A cabeça está ruim, o analista está viajando, os amigos estão fazendo coisas, não têm tempo nem competência nem paciência para ouvir você -e, no fundo, ouvir o quê, se nem você mesma sabe o que dizer? Fica pensando: o que poderia acontecer agora para sair desse estado ridículo -porque a depressão sem razão é quase ridícula, mas a gente só sabe disso depois que ela passa-, com tanta gente sofrendo por razões sérias e você sem nenhuma. E o pior é que quando se está nesse estado nunca se pensa que ele vai passar. E pensar em viver assim a vida toda, realmente não dá. É uma agonia, quem sabe entrando num chuveiro as coisas melhoram? E a força para levantar e tomar um banho? Já cansou de ouvir falar que sair e andar um pouco é tiro e queda, mas se vestir, botar um tênis e ver o dia bonito, o céu azul e as pessoas alegres, correndo, rindo, é tudo que não se quer. Se pelo menos estivesse chovendo, fazendo frio, mas não: está um dia maravilhoso, e assim não dá. Botar um CD nem pensar, ligar a TV também não, é quase uma dor física no peito, é claro, que dói mais que uma pedra no rim, pois para essa você sabe que há remédio. O jeito é continuar no fundo das cobertas tentando não pensar em nada, e na verdade não pensando, e tão triste que não consegue lembrar um só momento de alegria e felicidade que já tenha tido, e achando que a vida não tem solução. E será que tem? O dia vai passando, nada melhora, e você não faz rigorosamente nada para tentar sair dessa. Para não morrer de fraqueza, pega na geladeira uma gelatina, essa pelo menos escorrega pela garganta sem precisar nem mastigar. Mas a vontade de viver é sempre mais forte, e já à tarde, com a cabeça funcionando melhor, resolve que vai melhorar. Começa devagar: levanta da cama, enche a banheira com uma água bem quentinha e toma um banho sem pressa; depois se veste, põe um suéter bacana, se maquia -muito importante- vai para a sala e começa a olhar em volta. Tem uma casa bonita, exatamente como queria, e importante: nenhum eletrodoméstico está com defeito, tudo está funcionando, o que é uma benção dos céus. E começa a bater uma certa fome, sinal de que as coisas estão melhorando. Mas fica quietinha, esperando; e umas duas horas depois decide -porque isso é uma questão de decisão- que chega, não vai ficar assim não. Pega a bolsa e vai a um restaurante de que gosta, pede uma caipirinha da fruta mais alegre que existe, o caju, e depois uma carne sangrenta com farofa e batata frita, tudo que evita 360 dias por ano. E pensa que não há nada melhor do que poder fazer exatamente tudo o que quer, na hora em que quer, que tem o direito de às vezes cair em depressão e não ter que dar satisfações a ninguém, nem à amiga nem ao analista, e que isso é a coisa mais importante deste mundo. Porque ser livre para ser feliz, ou até infeliz, é um privilégio que todos devem ter.

Receita do amor que dura: amar o outro não apesar de sua diferença, mas por ele ser diferente

EM GERAL , na literatura, no cinema e nas nossa fantasias, as histórias de amor acabam quando os amantes se juntam (é o modelo Cinderela) ou, então, quando a união esbarra num obstáculo intransponível (é o modelo Romeu e Julieta).

No modelo Cinderela, o narrador nos deixa sonhando com um "viveram felizes para sempre", que seria a "óbvia" consequência da paixão.

No modelo Romeu e Julieta, a felicidade que os amantes teriam conhecido, se tivessem podido se juntar, é uma hipótese indiscutível. O destino adverso que separou os amantes (ou os juntou na morte) perderia seu valor trágico se perguntássemos: será que Romeu e Julieta continuariam se amando com afinco se, um dia, conseguissem deitar-se juntos sem que Romeu tivesse que escalar a casa de Julieta até o famoso balcão? Ou se, em vez de enfrentar a oposição letal de suas ascendências, eles passassem os domingos em espantosos churrascos de família?

Talvez as histórias de amor que acabam mal nos fascinem porque, nelas, a dificuldade do amor se apresenta disfarçada. A luta trágica contra o mundo que se opõe à felicidade dos amantes pode ser uma metáfora gloriosa da dificuldade, tragicômica e inglória, da vida conjugal.

O casal que dura no tempo, em regra, não é tema para uma história de amor, mas para farsa ou vaudeville - às vezes, para conto de terror, à la "Dormindo com o Inimigo".

Durante décadas, Calvin Trillin escreveu uma narrativa de sua vida de casal, na revista "New Yorker" e em alguns livros (por exemplo, "Travels with Alice", viajando com Alice, de 1989, e "Alice, Let´s Eat", Alice, vamos para a mesa, de 1978).

Nesses escritos, que são só uma parte de sua produção, Trillin compunha com sua mulher, Alice, uma dobradinha humorística, em que Calvin era o avoado, o feio e o desajeitado, e Alice encarnava, ao mesmo tempo, a beleza, a graça e a sabedoria concreta de vida.

À primeira vista, isso confirma a regra: a vida de casal é um tema cômico. Mas as crônicas de Trillin eram delicadas e tocantes: engraçadas, mas nunca grotescas. Trillin não zombava da dificuldade da vida de casal: ele nos divertia celebrando a alegria do casamento. Qual era seu segredo? Para continuar a leitura

Por Contardo Calligaris
CONTARDO CALLIGARIS é psicanalista, doutor em psicologia clínica e colunista da Folha de São Paulo. Italiano, hoje vive e clinica entre Nova York e São Paulo. Leitura obrigatória semanalmente na Folha de São Paulo.